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侵权案件中医疗费金额的认定——以《社会保险法》第三十条为视角
作者:沈黎红  发布时间:2012-10-31 15:39:04 打印 字号: | |

       一则案例:朱某骑自行车与吴某驾驶的小轿车相撞,致朱某受伤。后经交警部门认定,朱某负次责,吴某负主责。朱某受伤后被送至医院住院治疗,共花费医药费58600元,其中自己个人现金支付3000元,医保卡个人账户支付5600元,医保统筹支付50000元。后朱某将吴某及承保其交强险的保险公司告上法庭,朱某主张的医药费为58600元,吴某及保险公司则认为,朱某实际支出的医药费仅为3000元,故只认可3000元。

      赔偿义务人对于受害人已经由基本医疗保险报销的医疗费部分应否承担赔偿责任,是双方当事人争议较大的问题,也是目前审判实践中的一个难点。目前比较主流的观点认为,该部分医疗费应在受害人的损失总额中予以认定,赔偿义务人仍应承担该部分医疗费的赔偿责任。例如,新疆维吾尔自治区高级人民法院 于2011年9月出台的《关于审理道路交通事故损害赔偿案件若干问题的指导意见》第七条规定:“  交强险的保险公司主张扣除赔偿权利人公费报销的医疗费的,人民法院不予支持。 ”许多地区的法院也有类似的规定。笔者认为,这种观点在2011年7月1日《中华人民共和国社会保险法》施行后,应予以修正。

        《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确规定,“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿”。与该法相配套的人力资源和社会保障部第15号令《社会保险基金先行支付暂行办法》(以下简称暂行办法)第二条规定,“参加基本医疗保险的职工或者居民(以下简称个人)由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用,由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,在医疗费用结算时,个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付,并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”第十一条规定,“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的,应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金,社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的,社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额,或者向人民法院提起诉讼。”第十二条规定,“社会保险经办机构按照本办法第三条规定先行支付医疗费用或者按照第五条第一项、第二项规定先行支付工伤医疗费用后,有关部门确定了第三人责任的,应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的,社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。”

       从以上法律规定可以看出,在新的《社会保险法》实施后,医保的范围有了扩展。因犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、机动车交通事故、医疗事故、违反法律法规规定的其它情形所发生的医疗费用,原来一般排除在医保的范围外,但如机动车交通事故等第三人介入导致的伤害,现在按新法纳入了医保范围。在第三人(即侵权案件中的侵权人及相应的赔偿义务人)不明、不主动支付医疗费或者支付医疗费不足的情况下,医疗保险基金出于救助目的而先行支付,从而取得了医疗费的赔偿请求权。也即,法律已明确将受害的参保人向第三人主张赔偿医疗费用的请求权转让给了医疗保险基金,这是一种法律规定的强制性转移。故在侵权类案件中,已由医疗保险基金报销或者垫付的医疗费,虽属于受害人的损失范围,但不能一概判决由赔偿义务人按责任比例加以赔偿。否则,就会因法院的这一认定而造成《暂行办法》第十一条规定的局面,需由受害人在诉讼后主动退回医疗保险基金,如果受害人不主动退回的,还需由医疗保险基金再通过诉讼途径予以追回。这种追回,其实质是基于受害人双重的获赔,而由医疗保险基金向受害人主张不当得利。为与社会保险法第三十条的规定相协调,笔者认为,在侵权案件处理过程中,法院需对受害人或者第三人支出的医疗费与医疗保险基金支付的医疗费应分开核算,再确定第三人需承担的赔偿范围。

       另外值得讨论的是,对于受害人医保个人账户中支出的费用,是否属于基本医疗保险基金追偿的范围。如上文所引案例,对于第三人需承担赔偿责任的医药费范围,是认定朱某现金支付的3000元,还是认定包括医保个人账户支出在内的8600元?相应的,医疗保险基金可以追偿的范围,是50000元,还是55600元?

       笔者认为,基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成,个人账户中的资金具有储蓄性质,按规定利率记息,账户中的本金利息为个人所有,可以结转累积使用和依法继承。在医保年度末累积额超过一定金额的,还可以取现,带有强烈的个人属性,故对于由医保卡个人账户中支出的费用,为简便起见(因个人账户如果不足,可能在自负一定金额后,仍可从统筹基金获得报销,故该部分的使用,仍可间接影响受害人日后对统筹基金的使用),可以视同是受害人现金支付。因此,笔者认为,社会保险法第三十条所指的医疗保险基金,应限于统筹基金支付的部分。具体从医院出具的医疗费发票上看,“个人账户支付”说明是从医保卡个人账户扣款,“自付”、“自费”、“自负”部分(注:个人自费是指超出医保报销范围之外的一切费用,由个人全额承担;个人自付是指在医保报销范围内应由个人按比例分担的医疗费用;个人自负是指按医保规定的起付钱和自负比例所承担的医疗费用)均由个人现金支付,以上两大部分应属于第三人赔偿的范围,具体赔偿多少还需考虑责任比例;统筹基金支付的部分,属于医疗保险基金垫付,可以按责任比例向第三人追偿。

       从社会保险法的相关规定来看,法院只需对于医疗费的相关金额予以认定,并对责任比例作出判定。但笔者认为,从保证社会保险基金不流失的公益角度出发,法院应允许或者主动通知社会保险经办机构作为第三人参加诉讼,在侵权案件中一并解决社会保险经办机构的追偿纠纷,既可避免了受害人双重获益的道德风险,也可避免遗漏第三人应负的赔偿责任,还可以避免诉累,减少社会保险经办机构的追偿成本。特别是医疗保险基金与侵权案件的当事人不属同一地的情况,例如受害人因被异地的过车车辆撞伤,如果交通事故在侵权行为地先行处理,社会保险经办机构日后再向第三人追偿,从民诉法的管辖规定来看,需向被告所在地的法院提起诉讼,则诉讼成本无疑是巨大的。

来源:吴江法院
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