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杨晓东诉中国太平洋财产保险股份有限公司吴江支公司责任保险合同纠纷案——保险合同免赔率条款的效力认定
作者:向军  发布时间:2015-07-21 14:09:52 打印 字号: | |
  [裁判要旨]

保险人提供的保险合同中关于免赔率(额)的条款,根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条规定,应当属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人对该免责条款理应做出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明。保险人未履行提示和明确说明义务的,该条款不产生效力。同时,在保险合同免责条款存在两种以上理解的情况下,即使保险人履行了相应的提示和说明义务,如果穷尽文义解释、目的解释、整体解释后双方仍然无法达成一致意见的,人民法院应当做出不利于保险人的解释。

[基本案情]

原告杨晓东诉称:2011年4月14日,原告为其所有的苏ET9918江淮重型普通货车向被告投保了机动车第三者责任险,保险期间自2011年4月15日零时起至2012年4月15日零时止,原告于当日支付了保费6457元。2011年11月22日6时44分许,原告驾驶保险车辆沿上海市龙吴路由北向南行驶至靠近澄江路处,遇前方受阻变道过程中,适逢杨凡军驾驶沪BQ8215中型厢式货车载客周青、侯锁龙行驶至上述地点,两车发生碰撞,造成周青受伤经抢救无效死亡的交通事故。2011年12月29日,上海市公安局闵行分局交通警察支队作出事故认定书,认定原告负事故主要责任,杨凡军负事故次要责任。2012年1月13日,周青父母亲起诉至上海市闵行区人民法院要求杨晓东、太保苏州分公司(以下简称太保苏州分公司)赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金及其他各项损失,法院认定周青死亡造成的损失合计720954元,太保苏州分公司在交强险限额内赔偿110000元,超出交强险部分610954元扣除上海冯达豆类食品有限公司(以下简称冯达公司)承担的精神损害抚慰金15000元后,余款595954元,杨晓东承担70%计417167.8元,原告杨晓东已履行完毕上述赔偿义务。2012年7月,原告向被告申请理赔,要求赔偿300000元,但被告只赔偿了原告255000元。原告认为,原告要求被告赔偿300000元没有超过原、被告间保险合同约定的最高赔偿限额,原告仅赔偿255000元是违约行为。现原告提起诉讼,请求判令被告给付原告保险赔偿金45000元并承担本案诉讼费用。

被告中国太平洋财产保险股份有限公司吴江支公司(以下简称太保吴江支公司) 辩称:原、被告间保险合同合法有效。第三者责任险条款第十七条规定,保险人根据机动车一方在事故中所承担的责任比例,在符合赔偿规定的金额内实行事故责任免赔率,负事故主要责任的免赔15%;第二十一条规定的赔款也是在赔偿限额的基础上乘以扣除事故责任免赔率的比例后作出的。对于上述条款,保险公司进行了加粗描黑的特别处理,条款本身的内容也是常人能理解的,保险条款应当对原告适用,故请求驳回原告的诉讼请求。

法院经审理查明:2011年4月14日,原告为其所有的苏ET9918江淮重型普通货车向被告投保了机动车第三者责任险,保险金额为人民币30万元,未投保不计免赔率险,保险期间自2011年4月15日零时起至2012年4月15日零时止,原告于投保当日支付了保费6457元。2011年11月22日6时44分许,原告驾驶保险车辆沿上海市龙吴路由北向南行驶至靠近澄江路处,遇前方受阻变道过程中,适逢杨凡军驾驶沪BQ8215中型厢式货车载客周青、侯锁龙行驶至上述地点,两车发生碰撞,造成周青受伤经抢救无效死亡的交通事故。2011年12月29日,上海市公安局闵行分局交通警察支队出具道路交通事故认定书,认定原告负事故主要责任,杨凡军负事故次要责任。2012年1月13日,周青父亲周成林、母亲周碧玉将杨晓东、杨凡军、冯达公司、太保苏州分公司作为被告起诉至上海市闵行区人民法院,要求赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金及其他各项损失,上海市闵行区人民法院审理后于2012年3月29日作出(2012)闵民一初字第1381号民事判决书,认定周青死亡造成的各项损失合计720954元,太保苏州分公司在交强险限额内赔偿110000元,超出交强险部分610954元扣除冯达公司承担的精神损害抚慰金15000元后,余款595954元,杨晓东承担70%计417167.8元,因其先前已支付325000元,实际还需赔偿92167.80元,对于赔偿款92167.80元,原告已履行完毕。2012年7月,原告依据保险合同向被告申请理赔,要求赔偿300000元,被告于2012年9月6日赔偿了原告255000元。

[裁判结果]

江苏省苏州市吴江区人民法院于2013年8月16日作出 (2013)吴江商初字第0532号民事判决,被告太保吴江支公司于本判决生效之日起十日内给付原告杨晓东保险理赔款45000元。宣判后,太保吴江支公司提出上诉,江苏省苏州市中级人民法院于2013年12月31日作出(2013)苏中商终字第0792号民事判决,驳回上诉,维持原判。

[裁判理由]

法院生效裁判认为:根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第九条的规定,免赔率条款属于免除保险人责任的条款,故太保吴江支公司应当就免赔率条款向杨晓东进行明确说明。本案中,虽然根据杨晓东一审庭审中提供的《神行车系列产品保险单(正本)》,明示告知部分提示投保人阅读保险条款特别是加黑突出标注的免责条款,但是该处未有杨晓东的签字,且该保险单背面《机动车第三者责任保险条款》并不完整,未包括免赔率条款。太保吴江支公司也未能举证证明其已向杨晓东交付了包括免赔率条款在内的完整的《机动车第三者责任保险条款》,故太保吴江支公司认为其已经就免赔率条款履行了明确说明义务、免赔率条款生效的主张依据不足。

[案例评析]

本案的争议焦点为:免赔率条款是否属于免责条款,如果免赔率条款属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”,太保吴江支公司是否就该条款尽到了明确的说明义务,进而免赔率条款是否产生效力。

一、免赔率条款是否属于免责条款的问题

虽然《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条明确规定:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。但是在保险活动中,对免赔率条款是否属于免责条款的问题仍然存在很大的争议。在《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》出台前也有法官认为“保险合同中的绝对免赔率(额)条款不应属于免责条款的范畴”。

一般来讲,免责条款有广义和狭义之分。广义的免责条款是指,保险合同载明的保险人在保险合同约定的保险事故发生后不予赔偿或只部分赔偿而免除或减轻保险人责任的条款。狭义的免责条款就是所谓的“除外责任”条款,是指将合同约定的某些保险标的损失不属于保险理赔范围的条款。不管广义还是狭义的免责条款,其设立的目的就是为了避免被保险人对保险产生依赖性,避免因保险产生道德风险。

保险乃具有同类危险的单位和个人共同交纳保险费以实现减少少数成员因发生保险事故而造成经济损失的目的一种经济补偿形式。保险人收取保险费后的对价就是危险负担的义务,只要保险标的出现合同约定的保险事故,保险人有义务支付相应的保险金以补偿被保险人因事故造成的损失。如果保险人拒绝支付或仅部分支付保险金,就属于免除或减轻自身责任的情形,这样的条款理应属于免责条款。因为免责条款不仅包括免除全部责任,而且包括免除部分赔偿责任(减轻保险人赔偿责任)的情形。那些对免责条款进行狭义理解,并将免责条款等同于“除外责任”条款的观点是站不住脚的,也是不符合常理的。综上,不管是排除保险责任范围的“除外责任”条款,还是减轻保险人保险金支付义务的免赔率条款均属于免除保险人全部或部分责任的条款,应当认定为我国保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。如果要适用本案,则需要保险人履行相应的提示和明确说明义务。

二、保险人对免责条款的提示和明确说明义务

合同是当事人或当事人双方之间设立、变更或终止民事权利和义务的协议。依合同法基本原理,合同的成立以当事人的合意为要件。就保险合同而言,当事人的合意表现为双方在充分理解合同条款内容及其涵义的基础上做出愿受其约束的意思表示,它包含对合同条款“理解”和“接受”两个方面,而“理解”乃是“接受”的前提,不理解而接受,不构成真正的合意。 我国现行保险公司提供保险合同其基本保险条款是由中国保监会制定后下发全国保险公司执行的,目的就是为了避免投保人受到不公平的待遇。因此,保险合同属于格式合同。由于保险合同一般是由保险人单方拟定,保险人通常属于具有专业技术人员的保险公司,其对保险合同内容和涵义的理解自然是了如指掌,因而投保人和保险人之间天然处于不平等的地位。如果保险人在投保人要保时不履行相应的订约说明义务,就不能确定投保人对保险内容完全理解并决定是否投保,也就不能保证合同是双方当事人的真实意思表示。所以,赋予保险人对保险条款特别免除自身责任的免责条款提示和明确说明义务是保险合同成立的内在要求。

保险人如何才算尽到了提示和明确的说明义务呢?一般来讲, 保险人对保险合同中的条款提示说明义务包括提示义务和说明义务。只有同时尽到提示义务和说明义务,才能认定保险人尽到了保险法第十七条第二款规定的义务。提示义务不仅包括在投保单正面标题下提示例如:“在填写投保单前请你详细阅读保险条款及特别约定,并特别注意保险人的责任免除条款”的文字,而且应该对保险人责任免除条款以加粗、标红、下画线等方式做出足以引起投保人注意的提示。保险人履行说明义务的前提是保险人在投保单和保险单上记载包括所有免责条款的完整内容,同时对相应的免责条款和特别约定以口头或书面的形式向投保人做出合理的说明,并要求投保人和保险人均在投保单和保险单上签字或盖章。保险人只有完全做到了上述提示义务和说明义务的所有内容才算尽到了提示和明确说明的义务,否则应当承担该免责条款无效的法律后果。

本案中,保险人提供的保险单虽然有加粗描黑处理,并在明示告知一栏内作了特别说明,但这只说明保险公司尽到了相应的提示义务。保险人提供的保险单仅有保险人的盖章并无投保人的签字,同时保险人在能够提供投保单的情况下并未向法庭出具投保单。因此只能认定太保吴江支公司未履行说明义务,关于免赔率的免责条款不产生法律效力。

三、保险合同免责条款存在争议时应做何种解释

在保险活动中,经常存在双方当事人对保险合同内容的理解产生分歧和争议。因此需要对保险条款做出合乎常理和保险原理的解释,以保障相关当事人合法权益。我国现行保险公司提供保险合同的基本保险条款是由中国保监会制定后下发全国保险公司执行的,目的就是为了避免投保人受到不公平的待遇。由保险人单方面制定保险合同,当事人之间本身就存在信息不对称。保险人作为专门的保险机构,保险费、保险率等内容都是建立在综合考虑危险事故发生的概率等因素的基础上经过严格精密计算的。保险人对保险费的计算及保险理赔范围的认定都有其自身经济利益的考量,作为格式合同的制定者,在双方当事人对保险条款的理解特别是免责条款存在分歧的情况下理应做出合理的解释。因为保险人对自已制定的免责条款本身就应该充分理解相关的内容和涵义,否则应当承担意思模糊导致争议的法律后果。免责条款是保险人减轻自身责任加重对方责任的条款,在其制定的免责条款存在争议又无法做出合乎常理和保险原理解释的情况下,审判机关应当做出不利于保险人的解释。本案中,双方对免赔率如何计算存在两种以上理解,即使保险人履行了相应的提示和说明义务,如果穷尽文义解释、目的解释、整体解释后双方仍然无法达成一致意见的,人民法院应当作出不利于保险人的解释。
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